尹志安代表：

　　您在省十三届人大一次会议上提出的《关于提高贫困县农民县乡医院实际报销比例，做好健康扶贫的建议》收悉。我厅会同省民政厅、省卫计委提出如下答复意见：

　　一、关于加大贫困地区医疗扶贫财政投入的意见。

　　近年来，从中央到地方各级财政加大对贫困地区的医疗投入，助力扶贫攻坚。一是城乡居民医保基金2017年筹资标准为600元/人，其中财政补贴450元/人，个人缴费150元/人。对建档立卡贫困人口个人自缴部分实行代缴，部门代缴额达5.96亿元。同时对贫困地区及按照西部大开发有关政策的40个县市，适当提高省级财政补助比例，城乡居民医保人均补助标准比一般县市区高32元/人。2018年城乡居民医保基金筹集资金达到670元/人，财政补贴490元/人，个人缴费180元/人（其中贫困人口个人部分代缴612万人，8.14亿元）。二是省级财政医疗救助2016年投入0.8992亿元，2017年投入1.3992亿元，增幅达55.6%。下一步省民政厅将积极争取中央加大对我省医疗救助资金的支持力度，请求省政府加大医疗救助资金的投入；三是各级财政对贫困人口参加“扶贫特惠保”60元/人实行90%的参保补贴。

　　二、关于对贫困县乡镇卫生院和县级医院提高实际报销比例、降低起付线、放宽基药目录的意见。

　　《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）中明确规定城乡居民医保住院起付线和报销比例：乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于200元，不低于80%；县级医疗机构不低于500元，不低于70%，同时将参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口住院就医费用报销比例提高10%。全省城乡居民医保住院累计最高支付限额统一为15万元。进一步完善大病保险政策，适时调整扩大合规医疗费用范围，提高参保居民重大疾病保障水平。大病保险政策向贫困群体适当倾斜，建档立卡贫困人员大病保险补偿起付线降低50%。城乡居民大病保险年度累计补偿金额不低于20万元。2017年城乡居民医疗保险落实“一减免、一提高、一降低”的倾斜性政策，“基本医疗+大病保险”的政策报销水平已经超过80%；将贫困人口罹患消化道肿瘤、终末期肾病等4类9种疾病实行单病种定额包干结算，不设住院起付线，政策范围内报销达90%以上；将儿童失心病、白血病等25种（组）重大疾病纳入救治范围，实际报销比例不低于70%；扩大城乡居民医保特殊门诊报销范围，将恶性肿瘤放化康复治疗、慢性肾衰竭透析、血友病等43种疾病纳入城乡居民医保特殊病种门诊报销范围；对建档立卡的农民工尘肺病贫困患者实行定点救治，并给予财政救助资金100%全额保障。2017年1月1日起实施的城乡居民医保实行城乡统筹后，农村居民与城镇居民的参保缴费标准一致，且公平享有基本医疗待遇。按照“待遇就高不就低，目录适度从宽”的原则，医保药品目录较原新农合药品目录增加了1100多种，城乡居民医保住院报销比例整体提高5个百分点左右。

　　下一步在提高实际报销比例，减轻贫困人口自付负担，我们将做好以下几方面工作：一是抓紧启动执行新的医保目录，将国家谈判药品、群众患者急需的抗癌药品及时纳入报销范围，着力减轻群众负担，同时全面推行以106种按病种付费为主的多元复合医保支付方式。二是加强部门协调，力争今年以省政府名义，出台完善城乡居民大病保险的政策，在起付线和报销比例方面精准施策。三是切实抓好全省11个试点县农村建档立卡贫困人口医疗救助等工作。重点围绕深度扶贫地区、特殊贫困人口，加强基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、医疗机构减免和财政兜底等政策有效衔接，进一步推进医疗保障“一站式”经办和直接结算，提高城乡居民住院、大病、门诊慢性病医疗费用报销水平。四是会同有关部门规范诊疗行为，加强对病人自费药品和自费项目使用的监管，限定自费项目使用的比例，坚决纠正“不合理用药、不合理检查、不合理治疗”行为，严格控制医疗费用不合理增长，减轻病人负担。五是会同有关部门改革药品集中采购制度，完善药品、耗材采购价格联动机制，全面落实药品采购“两票制”，开展医用耗材“两票制”试点，减少中间流通环节，挤出医药产品价格“水分”。

　　三、关于按病种收付费改革在县（含）以下医院大幅提升报销比例的意见。

　　2017年12月由省发改委、省卫计委和海立方 发文《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（湘发改价服〔2017〕1168号）中明确我省17类106个病种收费标准。同时要求各地人社部门结合本地按病种收费标准水平和医保基金实际支付能力，在不低于在长部省属公立医院统筹基金支付水平的基础上，制定本地二、三级公立医院上述病种费用的医保支付政策。目前，各地抓紧出台地方政策细则，全面推进按病种医保结算工作。

　　四、关于进一步提高县乡大病保险报销比例的意见。

　　我省大病保险执行的是省政府办公厅《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）的政策，其中补偿标准：各市州确定城乡统一的大病保险补偿起付线，原则上起付线标准不高于本地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支配收入，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用，原则上分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。未按照相关政策分级转诊的应降低支付比例。年初，省政府将城乡居民大病保险列入2018年重点改革项目之一，在巩固基本医保的基础上，运用“大数法则”，放大资金效应，在起付线和报销比例方面精准施策，进一步提高大病保障水平。

　　五、关于提升基层医疗卫生服务能力，缩小城乡差别的意见。

　　基层医疗服务力不足的原因是多方面的，单凭提高医保报销比例调节分级诊疗是远远不够的。当前面临的困难和问题：一是基层医疗卫生诊疗量占比下降。尽管基层医疗卫生机构诊疗量在增加，但在全省医疗卫生机构总诊疗量中所占比例呈下降趋势，全省乡镇卫生院诊疗人次占比从2011年的18.19%降至2016年的15.30%、入院人次占比从2011年的32.09%降至2016年的26.6%。二是基层医疗卫生机构空编与临聘人员多并存的现象严重。省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步加强基层医疗卫生服务体系建设的若干意见》在一些地方没有得到有效落实，基层医疗卫生机构在编在岗人员不足的矛盾比较突出。据统计，我省乡镇卫生院共核定编制70410个。在岗人员82876人，其中在编在岗53054人，临聘人员29822人。统计显示空编约1.7万个，同时临聘近3万人，临聘人员约占在岗人员总数的40%。三是用人机制、补偿机制难以落实。部分地区基层医疗卫生机构人才招聘难，县级卫生计生部门招聘自主作用没有发挥；部分地区仍然在基层卫生机构补偿机制方面采取打捆核算的方式，随着国家基本公卫等专项经费的增加，少数地方本级财政投入不增反降；部分地区采取收支两条线的方式，医疗收入标准核定过高，支出特别是绩效工资总额控制过紧，医务人员待遇提高难，基层活力不足。四是基层一些政策配套不够紧密。目前，省级层面“三医联动”体制机制不断完善，相关政策衔接配套较好。去年，省发改委、省人力资源社会保障厅和我省卫计委联合出台了部省属公立医院按病种收付费标准文件，卫计委随之印发了相应病种的临床路径，从而实现了公立医院之间同病种、同临床路径、同收费标准、同医保支付标准。但是，在基层推进分级诊疗、医联体、远程医疗等改革中，一些地方的综合配套政策协同性不够，比如，医疗服务价格标准偏低，医务人员积极性不高；医保调节引导就医新秩序的关键作用未能充分发挥，一些地方的医保政策采取年度总额费用控制和次均费用控制，且多年未作调整，等等，从而导致一些改革举措成效受到影响。五是乡村医生养老保障水平较低。2014年，省政府办公厅印发了《关于做好老年乡村医生生活困难补助发放工作的通知》，对我省离岗老年乡村医生按照5-8年、8-12年、12年以上的连续工作年限，分别给予60元、90元、120元的生活困难补助；2016年1月份起，补助标准分别提高30元。但是，与周边省相比，我省老年人乡村医生养老保障属于较低水平，这也成为近年来乡村医生持续上访的一个主要原因。

　　面对基层医疗卫生事业的新形势新要求，针对当前存在的突出问题，一是加强政策研究。制订相关措施，争取以省政府办公厅发文或多部门联合发文形式出台提升基层医疗卫生服务能力、建立乡村医生养老保障与退出机制等政策文件。二是完善体制机制。抓好已有政策的督促落实，重点围绕省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步加强基层医疗卫生服务体系建设的若干意见》，切实落实编制标准、人事分配制度等政策，提高基层医务人员待遇，激发基层医疗卫生机构活力，着力破解当前基层医疗卫生事业发展中的瓶颈。三是加强服务能力建设。省财政初步同意拟分三年(2018-2020年)增加投入10.46亿元，为贫困县建设县级医院重点专科及231所乡镇卫生院、7000个村卫生室，为贫因县基层医疗卫生机构免费定向培养紧缺专业大专学历层次的本土化人才3000名。我们将认真测算细化方案，积极协调相关部门，充分发挥好财政资金效用，切实把这一惠民工程办好。

　　六、关于异地就医住院医疗费用直接结算，实行网络直报的意见。

　　我省自2011年启动省内异地就医工作，整体推进城镇职工、居民和新农合省内异地就医直接结算工作。2016年我省实现新农合和城镇居民医保制度整合，2017年1月1日全省正式启动城乡居民医保制度。2017年6月，我省全面实现跨省异地就医直接结算。自此，我省参保患者异地就医直接结算这一“痛点”已经得到提速解决，参加基本医保的患者不再因异地就医的报销问题再跑腿、垫资。关于县乡医院实现网络直报的问题。目前，我省省内异地就医已实现横向和纵向医疗机构联网结算，基本满足参保人员省内异地安置、长期居住、转诊转院等就医需求，特别是所有县、乡两级协议医疗机构在县域内已实现网络直报，并且已实现城乡居民医保、大病保险、医疗救助的费用结算“一站式”服务。同时，我省已接入跨省异地就医医疗机构295家，基本实现每个统筹区县接入2家以上医疗机构。下一步，我省将进一步做好异地就医联网医疗机构扩面和管理工作。第一，将全省三级、二级医疗机构全部纳入联网范围，实现县级公立医院接入率达到100%。同时，积极推进基层医疗机构接入，对异地就医需求较大的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）也纳入进来。第二，进一步规范全省异地就医联网医疗机构管理，建立异地就医协议医疗机构互认制度，只要就诊医疗机构为当地医保协议医疗机构，且患者就医符合分级诊疗制度规定，各级经办机构都要与本地区确定的协议医疗机构同等对待。第三，对于有意愿接入异地就医平台的协议医疗机构，我们将积极组织医院信息系统功能和用卡环境改造，开展异地就医系统实测，确保异地就医信息网络畅通。

　　关于您提出对县乡医院减少事后审批程序，减少事后抽查扣减县乡医院费用的问题。2017年12月省政府出台了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。加强基本医疗保险审核监管是确保参保患者权益和基金安全的重要管理措施。当前，我省部分基层医保经办机构主要采取事后审核监管的办法，对事前、事中医疗费用控制手段仍需加强。今后，我们将从以下几个方面加强医保费用审核监管，一是积极推进支付方式改革，探索建立DRGs支付方式，进一步扩大单病种范围。二是进一步规范医疗机构协议管理机制，明确双方权利和义务，明确监督检查措施和考核办法。三是进一步强化信息化监管能力，在全省范围内建立医保大数据监测分析平台，推行医保智能监审系统，实现医保审核监管的实时监控、风险预警、诊疗服务监控等方面的科学、合理管理，提升管理效能，增强医保事前、事中和事后监管能力。

　　七、关于推广整合“一站式”即时结算服务方式的意见。

　　省政府《关于在全省深度贫困县开展农村建档立卡贫人口医疗救助工作试点有关问题的会议纪要》（湘府阅〔2017〕58号）中明确城步县、麻阳县、通道县、桑植县、泸溪县、凤凰县、古丈县、花垣县、保靖县、永顺县、龙山县等11个深度贫困县开展农村贫困人口医疗救治试点工作，从2018年1月1日起启动。由省人力资源社会保障厅牵头，省民政厅、省财政厅、省卫计委、省扶贫办等部门参加，互相配合，制定具体结算方式办法，完善医保系统结算功能，共同做好“一站式”结算服务。2018年4月18日，副省长隋忠诚、吴桂英主持召开会议（湘府阅〔2018〕29号），专题研究全省健康扶贫、教育扶贫的有关问题。进一步明确国家有关任务要求，强化工作统筹。会议指出，省卫生计生委作为省健康扶贫领导小组办公室，要履行好牵头抓总的职责，制定完善部门责任分工，形成分工协作的组织体系。要统筹好相关政策，做好政策梳理，用好用足基本医疗保险、大病保险、医疗救助、特惠保、商业保险、医院减免等各项政策，加大医院控费力度，实事求是地调整纠正不合理不可持续的政策。注重技术统筹，由省人力资源社会保障厅牵头做好“一站式”医疗费用报销系统建设。目前全省各级人力资源社会保障部门主动承担起贫困人口医疗保障“一站式”结算服务的任务，在学习郴州宜章经验的基础上，按照“基本医疗保险+大病保险+扶贫特惠保+医疗救助+医院减免+财政兜底”的模式开展贫困人口就医结算“一站式”服务工作，主动向当地人民政府汇报，争取财政支持，积极协调扶贫、民政、卫计等部门，整合各部门资金，建立“一站式”结算专户。在现有医保信息系统的基础上，增加贫困人口“一站式”结算功能，实现贫困人口在县域内协议医疗机构“一站式”即时结算，县域外就医到当地医保中心“一站式”受理结算，切实减轻贫困人口“垫资跑腿”的负担。

　　八、关于支持县域内县级医院能力建设的意见。本答复意见第“五”点中有陈述说明。

　　九、关于不宜将私立医院纳入提高比例范围的意见。

　　《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）中明确要求“统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。”

　　同时省委省政府在《湖南省贯彻落实<“健康中国2030”规划纲要>实施方案》（湘发〔2017〕6号）中明确指出“优先支持社会力量举办非营利性医疗机构。通过扶持鼓励、规范引导、优化配置、公平竞争，发展一批有规模、有质量、有技术、有品牌的非公立医疗机构。简化医师多点执业办理流程，在不影响本职工作的前提下，鼓励医师利用业余时间到基层或非公立医疗机构执业。推进和实现非菅利性民营医疗机构与公立医疗机构同等待遇。加强监管，将非公立医疗机构医疗技术、医疗服务纳入医疗质量管理体系，规范非公立医疗机构的诊疗行为，提高非公立医疗机构综合竞争力。”

　　再则，省政府办公厅于2018年5月8日发布的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的实施意见》（湘政办发〔2018〕31号）中强调“落实完善保险支持政策。落实将符合条件的社会办医疗机构纳入基本医疗保险定点范围的有关规定，医保管理机构与社会办医疗机构签订服务协议，在程序、时限、标准等方面与公立医疗机构同等对待。协议管理的医疗机构条件及签约流程、规则、结果及时向社会公开。”

　　感谢您对我省人力资源和社会保障工作的关心和支持！

　　海立方

　　                  2018年5月22日    

　　联系单位：省人力资源社会保障厅城乡居民医疗保险处

　　联系电话：0731-84900326